Les fractures

Les fractures

Les fractures sont en g�n�ral caus�es par des traumatismes (chutes, chocs), elles sont exceptionnellement caus�es par des exc�s sportifs et des tumeurs b�nignes ou malignes.
Certaines fractures peuvent s'accompagner de saignements importants pas toujours visibles, c'est le cas des fractures du f�mur par exemple. L'arr�t de l'h�morragie devient alors prioritaire par rapport � la fracture.
D'autres fractures peuvent s'ext�rioriser, on parle de fractures ouvertes.

Les complications de fractures n�glig�es sont une arthrose qui va se d�velopper rapidement, des d�saxations fixes avec le m�me risque et une g�ne fonctionnelle, et des pseudarthroses, c'est � dire des foyers de fracture qui vont se comporter comme des articulations.

On va donc traiter de ces diff�rents types de fractures avant d'�voquer les fractures les plus courantes, topographie par topographie.

Ce sont les fractures qui font suite � un accident violent. Une fracture peut arriver apr�s un choc direct sur l'os � l'endroit de la fracture, ou apr�s une torsion importante � distance du foyer de la fracture. Dans la tr�s grande majorit� des cas, la personne souffre et a beaucoup de mal � mobiliser le membre touch�. La d�formation est tr�s inconstante. Un h�matome appara�t souvent le jour m�me ou le lendemain.
Les pr�cautions �l�mentaires sont d'�viter de mobiliser la zone du corps suspect�e de fracture et de voir un m�decin. Le risque principal est, outre la douleur, de d�placer encore plus les fragments osseux et de compliquer la prise en charge par une fracture ouverte ou une intervention chirurgicale complexe.

Ce sont des fractures qui se d�clenchent sans l'intervention d'un choc ou d'une torsion. Les principales causes sont les tumeurs ou l'ost�oporose. Certaines maladies g�n�tiques comme la maladie des os de verre peuvent aussi �tre en �tre responsables (moyennant des chocs minimes)
C'est parfois dans un bilan de douleurs que l'on tombe � la radiographie sur une image de fracture.

Les fractures de fatigue apparaissent au cours d'efforts tr�s prolong�s associ�s � des micro-traumatismes r�p�titifs. Ces fractures semblent �tre favoris�es par le manque d'oxyg�ne et l'acidit� r�sultante au niveau des tissus osseux. L'exc�s d'entra�nement peut engendrer des carences alimentaires qui sont un facteur de risque suppl�mentaire. Ces fractures sont souvent pr�c�d�es de fissurations plus discr�tes mais d�j� douloureuses.

Les fractures touchant de gros os comme le f�mur, sont susceptibles d'engendrer des pertes de sang de l'ordre de plusieurs litres. Ce sang ne sera pas visible car il restera s�questr� dan la cuisse. Le risque est donc un �tat de choc qui justifie la mise sous perfusion. Seule la r�duction de la facture peut arr�ter l'h�morragie. Les fractures de c�tes sont susceptibles d'engendrer des blessures des poumons par embrochage et des probl�mes respiratoires s�v�res. Les fractures vert�brales peuvent entra�ner des compressions m�dullaires et donc des paralysies. Les fractures de cr�ne peuvent s'accompagner d'h�morragies c�r�brales et de comas parfois gravissimes, mais aussi de br�ches m�ning�es avec risque de m�ningite.
Les fractures des os du nez ou de la face peuvent aussi s'accompagner de br�ches m�ning�es et d'h�morragies nasales parfois dangereuses.

Les fractures ouvertes sont des fractures o� l'os bris� fait effraction � travers la peau, ou encore une plaie en regard du foyer de fracture fait communiquer os bless� et contaminants ext�rieurs. La fracture ouverte fait toujours craindre une infection de l'os. L'os a la particularit� de gu�rir tr�s mal des infections et d'exiger des traitements antibiotiques prolong�s.

Les fractures ouvertes et les fractures avec pronostic vital engag�, justifie plus encore que les autres d'une prise en charge m�dicale urgente.

Les fractures des membres

La fracture de la clavicule est une fracture fr�quente qui fait souvent suite � une chute. Elle n'est jamais tr�s grave. On voit souvent une saillie osseuse ou une bosse en regard du foyer de fracture. La clavicule parait parfois raccourcie. Le point de rupture est tr�s douloureux. On op�re exceptionnellement, on r�duit la fracture et on la consolide par un syst�me d'anneaux qui maintient les �paules en arri�re pendant 3 semaines � 1 mois et demi.

Les fractures de l'�paule. Ce sont souvent des fractures plus complexes dont certaines, rares, peuvent aller jusqu'� la pose d'une proth�se. Il faut retenir que c'est une �paule douloureuse d�form�e, qui peut s'accompagner d'une compression des nerfs et art�res qui passent � proximit�. L� encore, il faut se d�p�cher. Le diagnostic diff�rentiel est la luxation de l'�paule. Les suites en sont plus rapides mais les risques de compression sont les m�mes.

Les fractures de la diaphyse hum�rale, c'est � dire de la partie interm�diaire, non articulaire du bras. Il y a la douleur, la d�formation ou la rotation du bras. L� encore il faut craindre une compression vasculaire ou nerveuse. On v�rifie la pr�sence du pouls au poignet et l'absence de fourmillements ou de paralysie sur ce membre. Il y a rarement intervention. On r�duit la fracture et on bloque le bras.

Les fractures du coude. Il s'agit l� encore de diff�rentes fractures possibles plus ou moins complexes. Il peut y avoir toutes les d�formations possibles, qui font �voquer la fracture. Dans les cas incertains, sans d�formation ni douleur intense, on teste doucement les mouvements du coude. La personne doit pouvoir fl�chir et �tendre le bras sur l'avant, elle doit pouvoir aussi faire tourner la main sur elle-m�me, c'est � dire la mettre en position de pronation (prendre un objet sur une table) puis de supination (position de supplication, de qu�te). Il faut savoir que certaines fractures du coude (ol�crane) peuvent se d�placer secondairement, donc attention, m�me si tout semble bien aller, au moindre doute, ayez le m�decin facile.

Les fractures des avants bras. Elles touchent souvent le radius et le cubitus, donc les deux os simultan�ment. C'est des chocs directs. A moyen terme, dans la consolidation, on voit souvent des cals vicieux ou des pseudarthroses qui correspondent � des d�fauts de cicatrisation. En outre, les consolidations sont longues (3 mois). A noter les formes particuli�res chez l'enfant, dites "en bois vert", ou en "motte de beurre". Dans le premier cas, l'os est plus tordu que fractur�, il y a seulement une angulation, il s'agit de fractures diaphysaires (partie longue de l'os).. Dans le second cas, l'os est tass� sur lui-m�me dans son axe sagittal, il s'agit de fractures tassement � proximit� du poignet le plus souvent

Les fractures du poignet. Elles sont le plus souvent dues � des chutes avec r�ception sur la paume de la main. On note surtout un �largissement du poignet, un aspect particulier en "dos de fourchette" ou parfois � l'inverse en "ventre de fourchette". Ce sont souvent des fractures de la personne �g�e du fait de l'ost�oporose.
Un cas particulier, la fracture du scapho�de. Elle fait aussi suite � une chute sur la paume de la main. Elle est parfois difficile � voir � la radiographie, et c'est souvent une douleur persistance et une radiographie faite � distance qui donnent le diagnostic. Le probl�me est que l'immobilisation doit �tre la plus pr�coce possible pour �viter les s�quelles douloureuses.

Les fractures de la main. Du fait de sa finesse, les fractures sont souvent tr�s �videntes : douleurs, d�formations, h�matomes sont autant de signes suspects qui am�nent � une radiographie.

Les fractures de la hanche Ce sont le plus souvent des fractures de la personne �g�e. Elles sont alors favoris�es par l'ost�oporose. Cette fracture s'accompagne souvent d'un petit raccourcissement et d'une rotation du membre : le pied semble tomber sur le c�t�. Il y a bien s�r une douleur au niveau de l'aine.
L'op�ration consiste � mettre une proth�se en remplacement de l'articulation car, pour des raisons de vascularisation, en cas de fracture, la t�te f�morale n'est plus irrigu�e et se d�t�riore tr�s rapidement.

Les fractures de la diaphyse f�morale. On les rencontre souvent dans les accidents de la route. Le f�mur se brise par percussion de la cuisse dans le tableau de bord. Comme on l'a dit, c'est des fractures tr�s h�morragiques.

Les fractures de la rotule. Ce sont des fractures par choc direct sur la rotule. L'extension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps est difficile et incompl�te. Il faut m�me �viter de trop manoeuvrer le membre car on risque d'�largir la fracture. Parfois le doigt appuyant sur la rotule laisse une sensation de craquement. Il existe un h�matome devant la rotule.

Les fractures du genou. Ces fractures s'accompagnent parfois uniquement d'un "gros genou" apr�s le choc. L'avis m�dical et la radiographie sont donc essentiels d�s qu'un genou gonfle. Souvent le diagnostic est plus �vident du fait de blocages ou de d�formations. A noter occasionnellement des compressions vasculaires � l'arri�re du genou, l� encore, c'est un pied anormalement blanc ou froid pr�cipiter l'intervention.

Les fractures de la jambe. Ce sont des fractures diaphysaires. Elles touchent pratiquement tout le temps les deux os p�ronier et tibia, parfois un seul os associ� � une l�sion du genou ou de la cheville. Les fractures sont souvent �videntes du fait de d�formations. On y voit aussi assez r�guli�rement des fractures ouvertes. Les m�canismes des fractures sont aussi bien des chocs directs que des rotations.

Les fractures de la cheville. Ce sont souvent des m�canismes d'entorses plus ou moins graves qui am�nent les fractures de cheville. Cela va de l'arrachement osseux simple � la fracture bi-mall�olaire (les mall�oles sont les noms donn�s aux deux extr�mit�s les plus basses, articulaires des tibias et p�ron�s). Le traitement va du simple pl�tre � l'intervention avec vis.

Les fractures du pied
Le calcan�um. Cette fracture du calcan�um survient apr�s des r�ceptions violentes sur les talons. La marche est douloureuse du fait de la douleur au niveau du talon. Il existe dans les jours qui suivent, un h�matome sous la vo�te plantaire. Le diagnostic est radiologique et parfois difficile, parfois seulement visible plusieurs jours apr�s.
Ces fractures doivent �tre bien trait�es, selon leurs types, car elles laissent facilement des s�quelles douloureuses.
L'astragale C'est une fracture rare. Elle s'accompagne parfois de luxation de l'os qui sort de sa loge articulaire. On voit aussi des n�croses secondaires de cet os pour des raisons de mauvaise vascularisation.
Les m�tatarsiens et les phalanges. Ce sont des fractures fr�quentes, par �crasement, parfois ouvertes. Sauf ouverture, le traitement est relativement simple.

Les fractures du rachis
Les fractures du rachis sont les fractures qui touchent les vert�bres . Les vert�bres ont un contenu : la moelle et les nerfs qui en naissent. Donc les principaux risques en cas de fracture vert�brale sont la compression voire la section de la moelle ou de nerfs. Le r�sultat est une paralysie de la partie du corps correspondante.

Toutes les fractures vert�brales ne donnent pas des paralysies. Certaines peuvent donner la paralysie secondairement car elles sont instables et peuvent se d�placer. C'est la raison pour laquelle, d�s qu'il y a suspicion d'une fracture de la colonne vert�brale, il faut �viter de d�placer la personne. C'est le r�le des pompiers et des secouristes. Tout fracas important, toute chute d'une hauteur cons�quente est susceptible d'entra�ner une fracture du rachis. La personne �g�e peut pr�senter un tassement vert�bral avec risque de compression sur une chute de sa hauteur du fait de l'ost�oporose.

Les fractures du rachis concernent les vert�bres du cou, les vert�bres thoraciques, les vert�bres des lombes.

Les fractures du rachis cervical. Ce sont les plus graves.Sur les premi�res cervicales, elles peuvent entra�ner une mort imm�diate. Lors des accidents de la route, les atteintes de ces vert�bres sont
fr�quentes. Sauf urgence (incendie du v�hicule), il faut �viter de d�placer ces bless�s sans l'aide des pompiers. Il faut m�me enjoindre les victimes de ne pas bouger. Ces fractures sont � l'origine des t�trapl�gies.

Les fractures du rachis dorsal (thorax) Elles sont beaucoup plus rares et avec moins de cons�quence, car ces vert�bres, m�me tass�es ou fractur�es, sont stabilis�es par la pr�sence des c�tes et de la cage thoracique qui offre une unit� stabilisante. Souvent les fracas thoraciques touchent avant d'autres organes vitaux internes (poumons, aorte, coeur).

Les fractures lombaires. Ce sont de grosses vert�bres plus solides que les vert�bres cervicales. Le m�canisme de compression se fait par fracture directe mais aussi souvent par fracture luxation: les vert�bres arrachent leurs insertions et se d�placent les unes par rapport aux autres en �crasant les sorties nerveuses : au niveau lombaire, la moelle proprement dite n'est plus pr�sente, elle s'arr�te au niveau des premi�res lombaires laissant la place � ce que l'on appelle la queue de cheval qui est un faisceau de nerfs
Les cons�quences sont des paralysies des membres inf�rieurs et des sphincters (vessie, rectum)

Les fractures du bassin On n'abordera pas les fractures du cotyle associ�es aux fractures du col du f�mur et qui font donc partie des fractures de la hanche.
Les fractures du bassin font suite � des traumatismes graves (chutes et accidents de la voie publique). Les fractures sont souvent multiples, ce qui induit une instabilit� interdisant la station debout. Les personnes
doivent donc rester alit�es plusieurs semaines. Ces fractures sont
souvent associ�es � des ruptures de vessies ou d'ur�tre. Les risques sont alors la septic�mie et la r�tention aigu� d'urine.

Les fractures des c�tes Les fractures de c�tes peuvent �tre uniques ou multiples. Une fracture de c�te fait suite � un choc. Elle donne une douleur � la pression, � la toux, � l'effort, � la respiration profonde. Le risque principal est rare, c'est l'embrochage de la pl�vre, d'un poumon, du foie ou de la rate. Cela signifie difficult�s � respirer, essoufflement et parfois �tat de choc.
Lorsqu'il y a plusieurs c�tes de fractur�es, on peut observer des respirations paradoxales, c'est � dire que le volet form� par les c�tes fractur�es fonctionne � contre sens de la respiration et limite la capacit� respiratoire.
Si l'on ne fait rien sur une fracture simple, on peut �tre amen� � intervenir chirurgicalement sur l'h�morragie li�e � l'embrochage d'un organe ou sur un volet costal pour le fixer.

La mandibule ou m�choire inf�rieure. Ces fractures font souvent suite � des coups de poings. Il faut r�cup�rer les dents perdues qui peuvent �tre r�implant�es (Dans un plastique et dans de la glace si possible).
Le sp�cialiste r�duit la fracture et parfois la fixe avec des plaques, puis stabilise l'ensemble � l'aide de fixations inter dentaires qui s'articulent avec la m�choire sup�rieure. La contention dure environ un mois et demi au r�gime pur�e.

Les fractures du nez Les fractures du nez peuvent int�resser les os propres du nez, superficiels et visibles, et les os plus profonds.
Les os propres fractur�s engendrent essentiellement des pr�judices esth�tiques et des obstructions chroniques de narines. Lors du choc, elles s'accompagnent de saignements visibles. Le traitement de ce saignement consiste en : ne pas s'allonger, bien se moucher pour ext�rioriser les caillots, et appliquer pendant 20 minutes de la glace sur la narine qui saigne, en appuyant avec insistance.
Les os plus profonds comme la lame de l'ethmo�de ou l'ethmo�de lui-m�me peuvent aussi �tre fractur�s. On entre alors dans le cadre de traumatismes faciaux violents et complexes. C'est le fruit d'accidents de la route essentiellement. L� les h�morragies internes peuvent �tre moins visibles ou masqu�es par des saignements mineurs, et engendrer des �tats de chocs s�rieux, le sang n'apparaissant pas car �tant d�glutit. Plus tardivement, une fracture pass�e inaper�ue, peut se r�v�ler par une m�ningite.

Les fractures de l'orbite. Elles se manifestent pas un strabisme ou une difficult� � mobiliser un oeil. L'oeil ou un de ses muscles peut avoir �t� embroch�. Le risque de m�ningite existe �galement, ainsi que les risques d'infection de l oeil.

Les fractures du rocher. Le rocher est l'os sur lequel s'ins�re l'oreille et tout le syst�me auditif. Le nerf facial y passe. Sa fracture peut engendrer un saignement du tympan, une surdit�, une paralysie faciale, mais aussi une m�ningite ou une h�morragie c�r�brale. Il y a souvent une perte de connaissance initiale.

Les fractures des autres os du cr�ne. Toutes ces fractures engendrent une perte de connaissance initiale. Selon la gravit�, il y aura coma ou r�cup�ration puis � nouveau coma (intervalle libre), ou r�cup�ration
totale. L'examen clinique donne une id�e des l�sions associ�es au niveau du cortex c�r�bral. Le scanner et l'�lectroenc�phalogramme confirment et donnent la marche � suivre, mais on sort du domaine de la fracture. (Ce
chapitre est trait� dans "les traumatismes avec perte de connaissance").

Pour la face et le cr�ne, la majeure partie entre dans le cadre d'urgences sur des polytraumatis�s, et la seule attitude raisonnable est d'appeler les secours (le 15 en France), et de rester sur place en les attendant.